大家知道乙肝病毒以血液传播.性传播.母婴传播为主,其中母婴传播是非常重要的传播途径,占了我国乙肝的70%,孕妇是大三阳的尤其要重视。妇保所建好孕期检查卡后得知HBsag阳性,不管是大三阳或小三阳(小三阳也不能松懈,有些是变异的小三阳,DNA很高的,传染性也很强),都得测个HBV-DNA-PCR和肝功能,或直接来我门诊就诊,为接下来是否需要治疗或阻断提供依据。 对于DNA大于等于10的6次方孕妇,不管肝功能正常或不正常,在24周(最迟不能晚于28周)时均需要阻断治疗了(对于病毒载量特别高的适当提前阻断时间),既往的7,8,9三个月打乙肝免疫球蛋白针的方法已经不推荐(不能完全阻断,还有部分新生儿乙肝抗体产生不出),现在推荐服替诺福韦和替比夫定等国际承认的B类核苷类药物,具体服用何药,还需专科医师定夺,自己千万别乱吃。若肝功能不正常的孕妇,要看谷丙转氨酶的高低,确定是乙肝发作的,疗程就很长,需要数年,期间还要跟踪随访,不能吃上药就万事大吉,我们要观察疗效,疗效不佳的需随时调整治疗方案。 因为新生儿乙肝疫苗接种后到体内产生抗体一般需要1-2周,所以出生后1周之内是个空窗期。出生后新生儿的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白双重阻断尤为重要。预防接种越早越好,最好在出生后12小时内,乙肝疫苗既往是0,1,6月,最新理论是0,1,2,7月,全程共接种4剂。乙肝疫苗剂量为大于等于10ug,乙肝免疫球蛋白剂量为大于等于100国际单位(乙肝免疫球蛋白是抗体,可以直接杀掉病毒,在空窗期内即可发挥作用)。7个月时再复查乙肝三系,全阴的可以再按照0,1,6月方法重新接种一次,剂量同上。 各位准备怀孕或已经怀孕的妈妈,请不必担心和焦虑,现在科技发达,只要你按我的方法去做,肯定能给你一个健康宝宝!毫不夸张地说,在我这里看病的孕妇,还没有一个宝宝传染下去呢!本文系张雯医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
2015版《中国慢性乙型肝炎防治指南》是为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制订,旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。㈠ 指南中“治疗前,强调动态评估,对于HBeAg阳性、ALT升高患者,可以考虑观察3~6个月,如未发生自发性HBeAg血清学转换,且ALT持续升高,再考虑开始抗病毒治疗”。这个观点不是很正确。我遇到过一个男性35岁病人,ALT和AST均大于200U/L,医生让他抗病毒治疗,因为没有任何不适,再加上他看了指南要观察三到六个月,又害怕抗病毒药物一旦用上就不能随便停药,就干脆不抗病毒治疗。一年后到我处就诊,B超已经提示“肝包膜锯齿状”,很明确的“肝硬化”!另外,认为只要肝功能正常,就是慢性HBV携带者,不需要治疗的观念也是错误的。大家知道到了成人阶段,身体的免疫功能已成熟,就能自动地和病毒作斗争,打破免疫耐受状态,HBV-DNA就会有所下降。然而,有战斗就会有牺牲,DNA下降了,肝功却受损了,机体就要修复,肝功恢复正常了,机体又与相对量较少的病毒和平共处了,机体就放松警惕,病毒再次活跃起来继续复制,积累到一定量,我们的免疫系统,又将进行下一轮的抗病毒战斗,直到肝细胞再次损伤,再次进行自我修复。肝细胞不断被破坏,其液化后的空间需要纤维索条填充,一次又一次的纤维索条形成,就像肝脏这座大花园里(假设正常的肝细胞是花朵)已经杂草丛生,这就是肝硬化了。临床上我就遇到不少的这种病人,说自己明明很重视的,经常复查肝功能都正常,医生也说不用治疗,怎么现在B超(或CT)就提示“肝硬化”了? 大家要明白,慢乙肝一般是没有明显症状的,只有到了肝硬化晚期出现腹水、消化道出血、肝性脑病或者发生了肝癌,右季肋部疼痛才会有较明显的不适,此时治疗已经晚了。㈡ 指南指出:相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者,可优先考虑PegIFN-α治疗。上述观点,我也来谈谈本人之拙见:1.抗病毒药物有两大类,一类是α干扰素,另一类是核苷(酸)类似物,各有优缺点。对于慢性乙型肝炎,大部分患者还是核苷类似物的适应症,α干扰素更适用于病毒载量中等水平及以下;大三阳或小三阳,表面抗原较低,希望获得银牌(E抗原血清转换)或金牌(表面抗原消失),转氨酶水平较高(例如大于或等于4-5倍以上,小于10倍),或者和核苷类似物联合治疗的患者。2.相对年轻的慢性乙肝患者,大部分还处于免疫耐受期,病毒载量一般很高,并不适合选用α干扰素的治疗;2015年以前,拉米夫定是可以用于12岁以上患者,其余核苷(酸)类似物还没有列入我国的青少年诊疗常规;而 2015的诊疗常规已经列入:拉米夫定、恩替卡韦(2-17岁)、阿德福韦酯、替诺福韦(12-17岁),可供选择的核苷(酸)类似物品种已很多。3.在一个家庭中,无论是父亲或母亲是慢性乙型肝炎病毒携带者或慢乙肝患者,在目前的医疗条件下,有了高效抗病毒效果的核苷类似物,均可以生一个健康的宝宝!因此,不应该是近年内生育患者,就要接受α干扰素的治疗。此外,慢乙肝患者,使用长效α干扰素,一年内发生E抗原血清转换的有效率只有30%,停药后半年内不可以受孕,况且一年半的时间70%的患者并未达到治疗目标-获得银牌,故近期内想生育的患者选用干扰素也是不可取的!4.对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN(A1)初次接受抗病毒治疗的患者首选α干扰素,观点也是不贴切的,每个个体的情况不一,医生需要认真分析具体病情,给患者选择适合于患者具体情况的抗病毒治疗方案。㈢ 指南指出:NAs的总疗程建议至少4年,在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发(B1)。经过治疗,获得了银牌,立即停药。本人认为获得了银牌,是可以停药的。但依我看最好不要停药,尤其是治疗中只是使用了核苷(酸)类似物的患者,因为此类药物是抑制病毒的药物,停药以后很快就会复发;如果是应用α干扰素治疗者,获得银牌后维持疗效的时间可能会较长,有时可以达到5年不复发,但是,每个患者的情况是不一样的!要知道,只要是表面抗原阳性,CCCDNA就没有清除,就会有病毒复制。因此还是建议用核苷类似物来维持疗效,每天一颗药也简单。要知道,很多常见病如高血压、糖尿病等也是需要一辈子用药的。有些患者认为慢性乙型肝炎是不可以治愈的,因此丧失治疗信心!人类生活在地球村中,不仅信息的全球化,医疗技术也是全球化,更何况中国是世界上的乙肝大国,我们的医生有着丰富的临床经验。就我这里,经过正规有效的治疗有十几个慢性乙型患者已经获得了金牌,也就是表面抗原都消失了,健康证都可以领出了!这是何等开心的事情!当然,这只是较少数患者,但至少我们已经在治疗乙型肝炎的征途上迈进了一大步。我们医务工作者也会不断总结经验,共同攻克乙肝治疗的难关!(注:另外还有乙肝特殊人群的治疗以后慢慢地给大家讲讲)。